Modernizarea sistemului de psihiatrie medico-legală, în concordanță cu recomandările din decizia CEDO în cazul N contra României

Asociația Română de Psihiatrie Medico-Legală, Consiliul Național al Dizabilității din România și Fundația Estuar au înaintat primului ministru Viorica Dăncilă, ministrului Justiției, Tudorel Toader, ministrului Sănătății, Sorina Pintea și Agentului guvernamental pentru Curtea Europeană a Drepturilor Omului o serie de propuneri legislative și administrative cu implicații în modernizarea sistemului de psihiatrie medico-legală, pe care le consideră în concordanță cu recomandările din decizia CEDO în cazul N contra României.

Rezultatele activității de peste patru ani a Asociației Române de Psihiatrie Medico-Legală, în parteneriat cu Consiliul Național al Dizabilității din România și Institutul Român pentru Drepturile Omului, în colaborare cu Fundația Estuar și cu numeroase alte asociații și instituții, precum și cu specialiști în domeniu, au condus la necesitatea dezvoltării psihiatriei medico-legale clinice în România și la elaborarea unor soluții practice în acest sens, care au fost promovate cu prilejul meselor rotunde din perioada 2017-2018, organizate la Palatul Parlamentului din București.

În baza experienței dobândite, semnatarii apreciază că sunt în măsură să prezinte:

• date concrete privind situația actuală a pacienților medico-legali,
• încercările de rezolvare a acestora de către țara noastră și Uniunea Europeană și permanenta lor amânare, cu consecințe importante și chiar grave asupra unor aspecte de viață ale pacienților
• propunerile de soluționare a problematicii, identificate pe parcursul activității lor.

I. Situația actuală a psihiatriei medico-legale clinice în România
Prin studii de impact realizate la solicitarea domnilor deputat Petru Movila și senator Adrian Wiener (membri ai Comisiilor pentru sănătate) în perioada aprilie-mai 2018 (care au stat la baza prezentării de la masa rotundă din mai 2018 de la Palatul Parlamentului, intitulată „Reglementarea executării măsurilor de siguranță cu caracter medical – o necesitate pentru România”) la trei dintre cele patru spitale de Psihiatrie și Măsuri de

Siguranță din țara noastră, s-a constatat existența a:
– 30 cazuri la Spitalul de Psihiatrie și Măsuri de Siguranță Grajduri
– 120 cazuri la Spitalul de Psihiatrie și Măsuri de Siguranță Stei
– 35 cazuri la Spitalul de Psihiatrie și Măsuri de Siguranță Jebel
având recomandarea de aplicare a măsurii de siguranță cu caracter medical prevăzută de art.109 Cod Penal, constând în obligarea la tratament în condiții de ambulatoriu, formulată de comisiile de expertiză medico-legală psihiatrică, cazuri a căror externare a fost respinsă de instanță din lipsă de suport socio-familial, precum și a peste 400 cazuri sociale.

Din analiza acestor date, semnatarii constată că minimum 200 de pacienți medico-legali ar putea fi externați și tratați în condiții de ambulatoriu (conform art.109 CP), prelungirea internării lor este cauzată doar de lipsa facilităților de primire (suport familial, locuințe protejate, locuri libere în centre rezidențiale). De asemeni, semnatarii consideră că internarea lor actuală nu este justificată de prevederile art. 110 C.P. și că rezolvarea problematicii acestor pacienți ține de respectarea:

• dreptului la libertate (conform articolului 5), la interzicerea tratamentelor degradante (art. 3) din Convenția Europeană a Drepturilor Omului,
• drepturilor prevăzute de art. 5, 14, 19, 26 (egalitatea în drepturi, libertatea și siguranța persoanei, dreptul la viață independentă și integrare în comunitate, abilitare și reabilitare) prevăzute de Convenția Națiunilor Unite privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități.

În consecință, semnatarii apreciază că instituționalizarea prelungită (uneori cu peste 10 ani față de momentul primei recomandări de externare) reprezintă în majoritatea cazurilor singura posibilitate pe care statul român o oferă persoanelor fără suport sociofamilial în momentul recomandării externării lor cu obligare la tratament ambulatoriu.

Acest fapt implică, pe lângă nerespectarea drepturilor, costuri mari de întreținere și tratament (fiind cunoscut faptul că cheltuielile spitalicești sunt mult mai mari decât cele din comunitate).

De asemenea, semnatarii apreciază că perpetuarea acestei probleme reprezintă unul dintre factorii care au dus la supraaglomerarea unor spitale de acest gen, în principal a Spitalului Pădureni-Grajduri, jud. Iași, unde în mai 2018 erau internați 400 pacienți (pe 240 paturi normate) și, implicit, la scăderea calității vieții pacienților (prin nerespectarea condițiilor prevăzute de legislația în vigoare prin Ordinul 914/2006) – fapt sesizat și de instituția Avocatului Poporului în repetate rânduri.

Alte aspecte constatate:
-lipsa pregătirii pacienților medico-legali în vederea reinserţiei lor sociale prin reabilitare psihosocială
-lipsa instrumentelor standardizate de evaluare a riscului de violență și, implicit, a periculozității sociale (prin care se înțelege „atributul unei stări psihice sau al unui comportament ce implica riscul unei vătămări fizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante” conform Legii sănătății mintale 487/2002 modificată în 2012).
-oferta redusă și incompletă de servicii comunitare pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală
-lipsa unui program coerent de îngrijire și monitorizare psihiatrică comunitară.

II. Încercările de rezolvare a problemelor legate de psihiatria medico-legală clinică

Problematica situației pacienților din spitalele de psihiatrie și măsuri de siguranță a suscitat atenția Uniunii Europene încă din anii 2000, devenind una dintre condițiile de preaderare.

Acest fapt a dus la elaborarea programului de pre-aderare româno-olandez intitulat MATRA (2005-2008), care a avut ca scop îmbunătățirea îngrijirii psihiatrice medico-legale și dezvoltarea psihiatriei medico-legale clinice, conform standardelor europene.

Prin raportul final al acestui program, s-au formulat o serie de recomandări, care urmau a fi puse în practică, în paralel cu modificările legislative și administrative realizate în sistemul penitenciar românesc, rămase însă neîndeplinite.

Începând cu 2010, ratificarea Convenției Națiunilor Unite privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități de către România ar fi trebuit să conducă la schimbări radicale de viziune a abordării problematicii persoanelor medico-legale, din perspectiva dizabilității.

Conform Comentariului general nr. 5/2017 al Comitetului ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilități, se consideră adesea că instituțiile sunt singura soluție, ca urmare a faptului că serviciile comunitare sunt „prea costisitoare”, iar persoana cu dizabilități este „incapabilă” să trăiască în afara unui cadru instituționalizat. O astfel de gândire este contrară articolului 19 din Convenție, care extinde dreptul de a duce o viață independentă și integrată în comunitate la toate persoanele cu dizabilități, luându-se în considerare metodele complexe de abilitare și reabilitare psihosocială, bazate pe evaluarea multidisciplinară a nevoilor şi abilităților individuale.

În lipsa realizării modificărilor preconizate de instituțiile europene și asumate de țara noastră, problemele pacienților medico-legali au devenit din ce în ce mai acute, fiind semnalate în repetate rânduri de către organismele internaționale, cum ar fi Comitetul European pentru prevenirea torturii și a tratamentelor sau pedepselor inumane sau degradante (CPT) sau Comisarul pentru drepturile omului din cadrul Consiliului Europei.

Hotărârea din 28.11.2017 privind cazul N. c. României a pus în evidență numeroasele deficiențe ale sistemului românesc de psihiatrie medico-legală. Este subliniat faptul că aceste deficiențe au fost perpetuate ca urmare a nerespectării prevederilor internaționale și regionale din domeniu (Convenția Națiunilor Unite privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități, Convenția europeană a drepturilor omului, programul de preaderare).

În consecință, semnatarii consideră că recomandările Curții Europene pentru Drepturile Omului constituie încă o încercare a instituțiilor europene de a ne atrage atenția asupra necesității respectării drepturilor omului și persoanelor cu dizabilități în privința pacienților medico-legali.

Amânarea luării acestor măsuri urgente prezintă un risc ridicat atât din perspectiva respectării drepturilor fundamentale ale persoanelor în cauză, cât şi a posibilității ca România să fie condamnată și în alte cazuri, cu sancțiuni pecuniare de ordinul milioanelor de euro (dacă ținem cont de numărul mare de cazuri sociale din spitalele de psihiatrie și măsuri de siguranță – de peste 400).

III. Propuneri de soluționare a problematicii abordate, conform cu recomandările CEDO

1. Elaborarea unui program de dezinstituționalizare destinat pacienților medico-legali, care să ducă la înființarea de servicii integrate de reabilitare psiho-socială (centre de îngrijire de zi, locuințe protejate și unități protejate) în apropierea spitalelor de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță, precum și în fiecare județ – în vederea pregătirii și asigurării condițiilor pentru reintegrare socială.

2. Adoptarea unei legislații corespunzătoare standardelor europene și internaționale privind executarea măsurilor de siguranță cu caracter medical, care să completeze legislația actuală privind acest tip de măsuri, considerând că demersul legislativ reprezintă un instrument esențial pentru:
• creșterea siguranței populației,
• dezinstituționalizarea pacienților fără suport socio-familial,
• respectarea drepturilor persoanelor cu dizabilități potrivit Convenției ONU privind drepturile persoanelor cu dizabilități,
• eficientizarea economică,
• prevenirea sancțiunilor Curții Europene pentru Drepturile Omului.

3. Aplicarea acestor modificări prin programe pilot de pregătire a pacienților pentru reintegrare socială și de creare a infrastructurii necesare, care să asigure implementarea treptată a modificărilor preconizate, adaptate condițiilor din țara noastră.